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作者：南方医科大学南方医院 纪婷婷
审核人：张鹏
IgG4相关性疾�。↖gG4-related disease，IgG4-RD）是一种由免疫介导的慢性纤维炎性疾�。衫奂耙认�、胆管、唾液腺、泪腺等全身多个器官。
临床特征为受累器官或组织弥漫性或局灶性肿大及硬化，导致器官阻塞或压迫症状，甚至器官功能障碍及衰竭，多伴有血清IgG4 显著增高。
病理特征为受累组织中大量淋巴细胞尤其是IgG4阳性浆细胞浸润，大多数患者在激素治疗后可获得明显缓解。
患者练某某，女性，65岁，2月前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴食欲下降、腹部隐痛、腹胀，伴双耳听力明显下降，伴轻度头晕、头痛，伴双下肢水肿，遂至当地中医院就诊。
查血常规：HGB85g/L、Plt16X109/L，Cr147umol/L，胃镜检查提示贲门炎、慢性浅表性胃炎伴糜烂。予对症处理后出院，上述症状无明显缓解。
2021-09-01及2021-09-25分别至广州某医院，根据血常规，免疫球蛋白结果以及腹部加强CT及骨髓穿刺结果，考虑多克隆浆细胞；但诊断未明确，予对症治疗后症状稍好转出院。
1周前患者腹部不适、食欲下降、双下肢水肿较前加重，伴四肢乏力、头晕、头痛，伴左下肢疼痛，为求进一步明确诊断，就诊于我院风湿免疫科。
实验室检查，贫血、低血小板、低白蛋白、血肌酐升高、尿蛋白阳性、肝功能异常、免疫球蛋白明显升高、双侧胸腔积液、多发淋巴结肿大、骨髓穿刺提示多克隆浆细胞。
生化结果球蛋白增高；血钾，钠离子降低；肌酐升高，肝功能异常，免疫球蛋白明显升高。
患者贫血，低血小板。
患者免疫球蛋白异常增高，在生化检查报告单上，我们备注给临床：“球蛋白>43g/L，建议申请血清蛋白电泳进一步检查，排除多发性骨髓瘤等浆细胞疾病。”随后临床开具了特定蛋白/骨髓检查/血清蛋白电泳，免疫固定电泳检查，结果如下：
特定蛋白IgG4异常增高。
血清蛋白电泳，免疫固定电泳，异常单克隆条带。
鉴别诊断：
1、多发性骨髓瘤：
起病缓慢，临床表现有骨痛、骨骼变形、病理性骨折、贫血、出血、肝、脾、淋巴结肿大、肾脏病变，神经系统症状，肢体瘫痪、嗜睡、复视、失明、视力减退，细菌感染、皮肤淀粉样变等多种临床表现。
血生化提示免疫球蛋白增多，尿本周氏蛋白阳性，骨髓检查提示浆细胞≥10%，为形态异常的原始或幼稚浆细胞。该患者骨髓检查暂不支持该�。徊酵晟葡喙丶觳椤�
2、意义未明单克隆丙球蛋白血症：
血中存在单克隆免疫球蛋白（M蛋白<30g/L），较少出现贫血、骨质破坏、肾功能异常、高钙血症、血清白蛋白一般正常，尿本周蛋白≤500mg/24h。
这些结果排除了多发性骨髓瘤和意义未明单克隆丙球蛋白血症的可能性。
临床医生根据检验结果IgG4的异常增高，对病人进行了PET-CT全身检查，结果显示：
1、胰腺弥漫性肿胀，呈腊肠样改变，代谢不均匀轻度增高，内见多个不规则条块状稍高密度影和放射性缺损影，结合病史，多考虑为IgG4相关性疾�。�但不除外为其他炎症的可能，病灶内伴多处出血和组织坏死，请结合胰酶检测结果。
2、脾脏增大，代谢轻度增高，伴脾脏内2个结节样稍低密度影，局部PET呈放射性缺损，考虑为脾脏炎性增生伴脾梗塞。会诊组织切白片(送院外诊治组织切片) （骨髓活检）符合浆细胞增生性病变，经免疫组化标记增生的浆细胞表达IgG4，考虑IgG4相关疾病累及骨髓。
胰腺炎两项：淀粉酶，脂肪酶升高。
免疫组化，IgG4阳性浆细胞浸润；IgG4阳性/IgG阳性浆细胞>10个/高倍视野。
最终，经过消化科、血液科、普外科、肝胆外科、耳鼻喉科、检验科等多学科会诊后，患者诊断为IgG4相关性胰腺炎，予糖皮质激素加免疫抑制剂治疗三周，患者症状明显改善。
IgG4RD的诊断
2012年1月，日本各学界联合发表了IgG4-RD的综合分类标准，参与制定标准的专家包括风湿病学家、血液病学家、消化病学家、肾脏病学家、呼吸病学家、眼科学家、口腔科学家、病理学家、统计学家和基础免疫学家共122名[2]。
一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现。
血清IgG4浓度≧1350mg/L
组织病理学检查：
①显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；
②IgG4阳性浆细胞浸润；IgG4阳性/IgG阳性浆细胞>10个/高倍视野
确定诊断：1+2+3；很可能诊断：1+3；可能诊断：1+2
注:
1、特别注意和肿瘤、类似疾病的鉴别诊断,包括干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、Castleman.病、继发性腹膜后纤维化、多血管炎肉芽肿(韦格纳肉芽肿病)、结节病、Churg-Strauss综合征等;
2、若符合器官特异性的IgG4相关性疾病分类标准，即使不满足综合分类标准亦可诊断。
本案例患者最初因“恶心、呕吐，双下肢水肿2月余，加重1周”入院，根据检验科生化检查报告提示球蛋白异常增高，遂建议临床开展血清蛋白电泳及免疫固定电泳，骨髓穿刺等血液检查，排除多发性骨髓瘤，由于IgG4的异常增高，才使临床尽早进行全身PT-CT检查。
最终根据IgG4RD的诊断标准，经过多个会诊后最终诊断为IgG4相关性胰腺炎。
IgG4-RD是近几年来才逐渐被大家认识的免疫性疾�。且恢掷奂岸嗥鞴俸妥橹匝錓gG4 淋巴细胞显著增生，进而导致纤维化和硬化为主要特征的慢性疾病。
由于累及器官组织广泛，早期临床特征无特殊性，诊断多依靠组织学、影像学、血清学检查，且多个器官组织受累可交叉存在，临床表现缺少特异性，同时发病率较低，因此易出现误诊。
而IgG4的血清学检测对于IgG4相关性疾病的诊断非常重要，并非所有IgG4升高的患者都可符合此疾病诊断，血清IgG4升高也可出现在RA、SLE等自身免疫性疾病、变态反应性疾病、寄生虫病及多中心Castleman病、胰腺癌等疾病的患者。
但血清IgG4可用于辅助诊断、反映病情及疗效！
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