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血清高蛋白提示临床多发性骨髓瘤一例
作者：任丘人民医院 李永涛
2021年8月16日呼吸内科住院患者张某常规生化检查发现总蛋白142.9g/L、球蛋白126.7 g/L，我们立即与临床沟通患者男性69岁胸痛住院，消化道出血，既往有骨折病史。
中度贫血
红细胞呈缗钱状排列
综合以上信息，我们怀疑患者为多发性骨髓瘤。
建议临床做以下检查明确诊断：
1、血清蛋白电泳
2、血清免疫固定电泳
3、骨髓穿刺涂片检查
4、尿本周蛋白检查
5、血沉
图1-血清蛋白电泳结果：
图2-血清免疫固定电泳：
多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，多发性骨髓瘤的特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白。
恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现并导致不良后果。
骨痛是本病的主要症状之一。疼痛剧烈或突然加剧，常提示发生了病理性骨折。
贫血是本病另一常见临床表现，贫血程度不一，一般病程早期较轻、晚期较重，血红蛋白可降到<50g/L.造成贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润，排挤了造血组织，影响了造血功能。
此外，肾功不全、反复感染、营养不良等因素也会造成或加重贫血。
本病患者易发生感染，本病易感染的原因是正常多克隆B细胞-浆细胞的增生、分化、成熟受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白生成减少，而异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，致使机体免疫力减低，致病菌乘虚而入。
此外，T细胞和B细胞数量及功能异常，以及化疗药物和肾上腺皮质激素的应用，也增加了发生感染的机会。
肾脏病变是本病比较常见而又具特征性的临床表现。由于异常单克隆免疫球蛋白过量生成和重链与轻链的合成失去平衡，过多的轻链生成，相对分子质量仅有23000的轻链可自肾小球滤过,被肾小管重吸收，过多的轻链重吸收造成肾小管损害。
血钙升高是 由于骨质破坏使血钙逸向血中、肾小管对钙外分泌减少及单克隆免疫球蛋白与钙结合的结果。增多的血钙主要是结合钙而非离子钙。
血中单克隆免疫球蛋白异常增多，一则包裹红细胞，减低红细胞表面负电荷之间的排斥力而导致红细胞发生聚集，二则使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不畅，造成微循环障碍，引起一系列临床表现称为高黏滞综合征。
血尿酸升高是由于瘤细胞分解产生尿酸增多和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸升高虽然很少引起明显临床症状，但可造成肾脏损害，应予预防和处理。
实验室检查
贫血见于绝大多数患者，随病情进展而加重。一般属正细胞正色素性贫血，但可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞巨幼样变，也可因有失血而表现小细胞低色素性贫血。
红细胞常呈缗钱状排列，血沉也明显加快，常达80~100m/h以上，此因异常球蛋白包裹红细胞表面使红细胞表面负电荷之间排斥力下降而相互聚集的结果。红细胞聚集现象可能给红细胞计数、血型检查造成困难。
骨髓瘤细胞的出现是MM的主要特征。瘤细胞数量多少不等，一般都占有核细胞5%以上，多者可达80%~95%以上。
骨髓一般呈增生性骨髓象，各系统比例与瘤细胞数量有关，当瘤细胞所占比例较小时，粒细胞和红细胞系比例可大致正常，巨核细胞数也可在正常范围;当瘤细胞数量较多，所占比例较大时，粒细胞系、红细胞系及巨核细胞均可明显减少。
值得提出的是，在部分患者，特别在病程早期，骨髓瘤细胞可呈灶性分布，单个部位骨髓穿刺不一定检出骨髓瘤细胞，此时应作多部位骨髓穿刺或骨髓活检，方可发现瘤细胞。瘤细胞易位于涂片尾部，应注意检查涂片尾部。
异常单克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血症是本病的重要特征之一。血清蛋白减少或正常，A/G 比例常倒置。异常单克隆免疫球蛋白大量增多的同时，正常免疫球蛋白常明显减少。检测血清异常单克隆免疫球蛋白的方法有下述几种:
(1)血清蛋白醋酸纤维薄膜电泳:异常增多的单克隆免疫球蛋白表现为—浓集的窄带，经密度扫描仪绘出的图像表现为—窄底高峰，其峰高度至少较峰底宽度大2倍以上，即M成分(或称M蛋白)。
这是由于单克隆免疫球蛋白的相对分子质量大小、氨基酸组成、所带电荷完全相同，因而在电场的泳动速度完全相同的缘故。M成分可出现在γ区(IgG，IgM)、β或a2区(IgA，这取决于单克隆免疫球蛋白的类型。当M成分显著增多时，其他免疫球蛋白及血清清蛋白常明显减少。
(2)免疫电泳:单克隆免疫球蛋白在免疫电泳上表现为异常沉淀�。诔鱿�一种异常重链沉淀弧和一种异常轻链沉淀弧的同时，另一种轻链和其他类型重链常明显减少。
根据免疫电泳结果可以确定单克隆免疫球蛋白类型，从而对多发性骨髓瘤进行分型，即IgG型、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、轻链型、双克隆或多克隆型、不分泌型。
常规检查常发现有蛋白尿、镜下血尿，但管型少见，有时可见到浆(瘤)细胞。具有诊断意义的是尿中出现本周蛋白，又称凝溶蛋白，该蛋白在酸化的尿液中加热至50~60℃时发生凝固，但进一步加热则又溶解。
本周蛋白就是自肾脏排出的免疫球蛋白轻链。在多发性骨髓瘤，瘤细胞不仅合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白，而且重链与轻链的合成比例失调，往往有过多轻链生成，故血中轻链浓度明显升高。
轻链的相对分子质量仅23000，可通过肾小球基底膜而排出，故出现本周蛋白尿。由于单克隆浆(瘤)细胞仪能合成一种轻链(K或λ链)，故本周蛋白仅为一种轻链。应用免疫电泳可确定本周蛋白为何种轻链。
近年来采用速率散射比浊法定量测定尿中轻链含量，显著提高了尿液轻链检测的敏感度和精确度。既往用酸加热法检测本周蛋白的阳性率为30%~60%，且有假阳性。而采用尿液轻链定量法的阳性率几近100%，且不出现假阳性。
正常人尿中有K和λ两种轻链，含量均低。尿中出现大量单一轻链，而另一种轻链含量减低甚至检测不出，是M的特征之一。
结论
通过实验检查结果及患者临床表现结果分析，多骨瘤病人由于单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白，导致总蛋白和球蛋白结果升高，引起白蛋白球蛋白倒置，因此如果出现球蛋白异常增高的样本，需要结合血常规和蛋白电泳等手段结合分析，是不是多骨瘤患者样本弓|起的结果异常。
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